Como a Êxito atua em Plano de Saúde e SUS
A negativa de cobertura é o conflito mais comum entre pacientes e planos de saúde. Os motivos alegados costumam ser três: o procedimento não está no rol da ANS, o paciente ainda está em carência, ou o contrato exclui aquele tratamento.
Nenhum desses motivos é absoluto. Desde a Lei nº 14.454, de 2022, o rol da ANS é a referência básica de cobertura, mas não o limite: tratamentos fora da lista devem ser cobertos quando há comprovação de eficácia à luz das evidências científicas, recomendação de órgãos técnicos de avaliação ou aprovação por agências de saúde de renome internacional. Em casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. E cláusulas que excluem o tratamento necessário a uma doença coberta pelo contrato são frequentemente consideradas abusivas.
Outros problemas recorrentes são o cancelamento do plano durante o tratamento — o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, mesmo em planos coletivos, a operadora deve manter a cobertura até a alta de quem está em tratamento de doença grave — e os reajustes abusivos por faixa etária ou em planos coletivos.
No SUS, o fornecimento de medicamentos e tratamentos não incorporados à rede pública segue critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal, que exigem, entre outros pontos, a comprovação da imprescindibilidade do tratamento e da ausência de alternativa terapêutica disponível no sistema.
O instrumento, nos dois casos, é a tutela de urgência: uma decisão liminar que obriga o fornecimento imediato, enquanto o processo segue.
Quando a negativa chegou
Peça a negativa por escrito — a operadora é obrigada a fornecê-la, com o motivo — e procure orientação no mesmo dia se o caso for urgente.
Quando o plano foi cancelado no meio do tratamento
A manutenção da cobertura pode ser exigida judicialmente até a conclusão do tratamento.
Quando o reajuste ficou impagável
Reajustes muito acima dos índices, sem justificativa atuarial, podem ser revistos, com devolução do que foi pago a mais.